様式第１号（第２条関係）
年 月 日 （申請先）佐 久 市 長
住 所
氏 名 ㊞
井戸設置許可（変更・更新）申請書
佐久市地下水保全条例（第１４条第４項において準用する）第９条第１項の規定によ り、次のとおり井戸の設置（許可）について、許可（の変更・更新）を申請します。
事 前 協 議 番 号 第 号
採取する地下水の使用目的 井戸の設置予定場所
井 戸
井戸の名称又は番号 深度（地表面下ｍ） 口径（mm）
ストレーナーの位置（地表面下ｍ） ｍ ～ ｍ ｍ ～ ｍ
揚 水 機
種類・型式
原動機の出力（kw）
１時間当たりの揚水能力（㎥/ｈ） 吐出口径（mm）
揚程（ｍ）
採 取 量
１日当たりの採取量（㎥/日） 年間採取量
年間稼働日数
１日当たりの採取時間
井戸設置工事の着手予定年月日 年 月 日
井戸設置工事の完了予定年月日 年 月 日
周辺の住民及び地下水採取者に対して 実施した周知の内容
周辺の既存井戸への影響調査の実施日 及び結果
実施年月日 年 月 日
※整理番号 許可第 号 ※受付年月日
備考 １ 井戸の深さ及びストレーナーの位置は、地表からの深さを記入すること。 ２ 変更許可申請の場合は、変更のあった事項のみ記入すること。
３ ※印の欄は記入しないこと。
４ 井戸の位置を示す図面（案内図）を添付すること。
５ 井戸設置場所の登記簿の謄本及び公図の写しを添付すること。 ６ 電気探査によるρ―a曲線図又は柱状図を添付すること。 ７ 揚水機のカタログを添付すること。
８ 揚水試験の結果（限界揚水量等）を添付すること。
